拆解当归四逆汤方很多医家将其视为桂枝汤的变方将其归属于治疗太阳病

跟师临床，见一案:张某，女，22岁2012年9月16日就诊面起疖肿两月余，素来经行则腹痛手足畏寒，每年10月份开始即起冻疮，大便偏干，每周仅行2～3次口不干，但喜热饮，纳食尚可，小便正常舌质暗红，苔薄白，脉象细弦证属血虚寒凝瘀阻，治以温经散寒，活血化瘀处方:当归9克，桂枝6克，生白芍9克，细辛3克，通草6克，炙甘草3克，茯苓12克，桃仁9克，丹皮15克，全瓜蒌18克7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服

此案中老师治疗手足冻疮用到当归四逆汤，后翻阅多书，见此种用法颇为常见，且疗效多佳，于是笔者对此方的配伍产生了兴趣。

拆解当归四逆汤方，很多医家将其视为桂枝汤的变方，将其归属于治疗太阳病例如《幼幼集成》中指出:治小儿血虚体弱，寒邪伤荣，以致眼目翻上，身体反张，盖太阳主筋病故也而冯世纶在《伤寒六经方证直解》中也说:本方为桂枝汤的加减方，故主荣卫不利的外寒，与四逆汤，通脉四逆汤专以里寒为治者大异至于刘绍武则直接指明:本方证的主旨在于当归，桂枝，故方名曰当归桂枝汤更为合适可是张仲景将它放在厥阴病篇中，意义何在呢

天地之道，剥极复来，故寒暑有往来之递嬗基于此理，笔者认为当归四逆汤放入厥阴篇中有提示疾病由阳入阴，再由阴出阳的传变规律

辨厥阴病脉证并治之后，张仲景又列出两篇:辨霍乱病脉证并治，辨阴阳易差后劳复病脉证并治他们之间的关系是，厥阴病之后出现霍乱，霍乱之后病情转轻或仅为太阳伤寒因房事不慎导致阴阳易，或疾病初愈不慎饮食，劳作而出现食复，劳复总之，病情是逐渐好转的这样想来，很多问题便很好解释了厥阴乃阴尽阳复之脏，好比冬季乃寒尽春生之时六经传至厥阴无经可传，四季轮回到冬季亦无处可去于是，往复于春，于是转出于阳

《医方辨难大成》曰:盖厥阴为阴尽阳生之脏，寒至于此，当从木气升发，而渐还少阳，或仍从阳明以做解矣笔者甚为认同

为何要还以少阳追溯于《黄帝内经》，阴阳应象大论云:hellip，hellip，少阳之气始于泉下，引阳升而在天地人之上，即天之分，百谷草木皆甲坼于此时也此处主要在于升发春木之性，而肝应春木，故当以治肝为主联系当归四逆汤的组成:桂枝之辛可温肝阳，细辛之辛可通肝阴，当归辛可补肝，甘草甘可缓肝，芍药酸可泻肝通草又可通利阴阳之气，开厥阴之络如此则肝木条达外应春之性，病邪由阴转阳而渐至恢复

为何要从阳明做解呢读《临证指南医案》，见痉厥篇中一案，或可以解释戴某，酒客中虚多湿，阳明素虚，厥阴来乘，当谷雨土旺用事，风木与阳俱升逆，郁冒而厥，此平昔积劳成因，与外邪无涉阅医多用风药，是再伤肌表之阳，乃召风以致中耳当归，川桂枝，羚羊角，钩藤，明天麻，半夏，橘红，茯苓此处阳明素虚可理解为中焦虚或脾胃虚，脾虚则木乘，此病在于厥阴之经，故重在泻肝，平肝熄风因而方中用到羚羊角，钩藤，天麻，肝木既平，则病治转入中焦，即所谓还与阳明作解

言至于此，当归四逆汤的重点在于什么呢方中，有补药，如当归，芍药，有散寒药，如桂枝，细辛，有温通药，如桂枝，通草《伤寒论》原文提及手足厥寒，脉细欲绝，此处寒象的出现是里有寒还是由于阳气郁滞联系厥阴病的提纲厥阴病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止可知，病在厥阴之经，既可从阳化热，又可从阴化寒，并在经络者犹轻，病危深入脏腑者不治如今仅见手足厥寒，无舌卷，囊缩，消渴等热证并见，亦无肤冷下利之寒证兼存，知脉细欲绝仅为阴邪化寒郁滞肝经，手足厥寒为寒气隔拒肝阳不得外散可见，本方证的重点在于散寒通脉而此处当归的应用主要在于温通

对于此，吴鞠通有一则医案值得参考肝阳上窜，因怒即发，十余年矣经云之病在络，岂经药可效再厥阴之证，亦有寒热不同此证脉沉而弦细，其为寒也无疑大凡寒厥必死，今不死者，以其为腑而脏厥也现胁下有块有声，络色紫暗，仅先用温通络脉法新绛纱，半夏，降香末，川椒，旋覆花，生香附，桂枝，归须，桃仁此处以桂枝，当归配以川椒，降香温通络脉，同时加旋覆花，香附开郁行气

另外，本方证的寒既直接指出手足而非全身，那么身体其他部位局限性的寒凝是否也可以用本方呢答案是肯定的刘渡舟有一则医案:余某，女，34岁劳作汗出，后因小溲当风致小腹冷痛，腰痛，多日不愈虽食小茴香，益母草等稍有好转，但时有反复脉象见弦细对于这种情况，刘老即处以当归四逆汤，3剂后好转刘老有言:下部受寒与肝脉有关，女性小腹痛，男性小腹痛或疝气牵引睾丸的，用这个方子都有效hellip，hellip，当归四逆汤还可以治头疼，尤其是连着眼睛目眶都疼的

既然该方证所出现的寒象是由于郁滞而引起的，那么此处为何不用姜，附就很好解释了即因着郁滞，便不是真的有寒，因而不能用大辛大热之品对于这个问题，多数医家皆解释为，肝乃藏血之脏，体阴而用阳，用姜附恐耗劫肝阴然读《临证指南医案》，笔者对这一解释产生了怀疑

在痉厥篇中载有一案:王，右脉已伏，左小紧四肢冰冷，干呕烦渴厥阴浊泛，胃阳欲绝，此属痛厥，姑以辛热泻浊通阳泡淡吴萸，制附子，川楝子，延胡，淡干姜，茯苓此证属厥阴寒厥，却用附子，干姜，显然以上解释并非绝对

老师曾说:面对一个病人，最高的境界不是治病，而是治人脏腑功能恢复，升降出入正常，疾病自愈面对一个病人，用药并非非补即泻，用药也非非寒即热，多数情况下使用的手法是lsquo，调rsquo，例如面对一个虚寒的病人，常法执于lsquo，温补rsquo，倘先以lsquo，温振rsquo，阳气，实是捷径老师的这些话，让笔者想到了金匮肾气丸该方的组方原则在于少火生气，其原本是一张治疗肾气虚的方剂考方中药物组成，滋阴药之用明显超出助阳药对于此柯琴有言:此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也

可见当归四逆汤方着眼于生散阳气而使手足自温，在于温振，在于使阴消阳长，脉证自平。