复合证及其辨治

个体差异为复合证的形成提供了基础，复杂的个体因素对病变状态起着背景性的作用，一旦构成了某种体质，即可影响着某些致病因素的演变趋势，甚而决定着发病的易感性及倾向性。

在疾病的某一阶段，几种不同的病理变化同时出现，即构成了复合证，其关系可有并列关系，主次关系，因果关系，也可以有三种关系同时存在或互为因果。

证，是中医学用以概括病变过程中某一阶段病理实质的一个概念，辨证则是对证加以辨认识别的过程，也是分析病变的基本方法和处理病变的前提与依据一个病变过程或阶段，既可表现为一个单一证候，也可见两种及其以上的证候并见相兼，此即复合证为了规范与方便教学，目前中医临床课程多采用以病统证的方式编写，即在论述某病的病因病机之后，分列若干证候类型加以论治所列多为单一证型，而临床多见的则是复合证，这就造成了教材内容与临证实际的脱节现象因此，加强对复合证规律的研究无疑具有重要意义

复合证的形成

中医学的发病学说认为:正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚这就明确指出了疾病的发生是由于正邪相争，正不胜邪，导致阴阳失衡的结果，并说明疾病一旦发生即存在着一个基本病机——正虚邪实而关于虚实的概念，《素问·通评虚实论》中作了明确界定，即邪气盛则实，精气夺则虚因此总体而言，每一个病变都不会表现为纯粹的虚与实，所呈现的实为本虚标实的复合证但由于正邪之间是一种相对关系，其盛衰会有所侧重，因此认定病变的性质仍惯常根据正邪的主次而区分为虚证与实证

一般而言，疾病发生经历的环节是病因作用于病位，导致这一病位的生理功能失常，即出现相应性质的病理变化因此，当病因，病位单一时，即主要发生单一证型的病理变化，如风寒袭肺，湿热中阻等而在遇到多病因，多病位，长病程的情况时，则极易见到多种病理变化的交织，呈现出复杂的复合证状态这种现象在由病理产物如湿，痰，饮，水，瘀等所导致的病证中可以说是一种必然的存在以鼓胀为例，其基本病理变化总属肝，脾，肾三脏受损，气滞，血瘀，水停腹中其临床证候即是在不同阶段各种病理因素的组合，病变之初多因影响肝脾而见气滞湿阻，继而可见以邪实为主的水湿困脾或水热互结，至病变后期则可见以正虚为主的脾肾阳虚或肝肾阴虚，而肝脾血瘀则可贯穿病变始终

此外，个体差异为复合证的形成提供了基础复杂的个体因素对病变状态起着背景性的作用，一旦构成了某种体质，即可影响着某些致病因素的演变趋势，甚而决定着发病的易感性及倾向性如湿与痰产生之后，即可因于内在的环境而寒化或热化，再如体虚易招致邪侵，发病即成为本虚标实证等

复合证的证际关系

在疾病的某一阶段，几种不同的病理变化同时出现，即构成了复合证而证际之间的关系却不尽一致，概括起来，主要有以下形式

并列关系

即复合证包含的不同病理变化相兼并存，如胸痹中的胸阳不振与痰浊壅塞，哮病中的肺脾气虚与痰阻气闭，感冒中的气虚，阳虚或阴虚与风寒等，其间均可视为并列关系至于临床上一些慢性复杂性疾病，这种同时并列出现的病理变化更为常见，如中风，既可见到肝肾阴虚，也可并见气血两虚，既可见肝火，也可并见痰阻，既可见气逆，也可见瘀血等

主次关系

即复合证之间可分出轻重主次，可分出主证与兼证如消渴的形成涉及禀赋，饮食，情志等多种因素，病变基础是阴虚燥热，阴虚为本为主，燥热为标为次，再如劳淋以肾虚为主，湿热为次，休息痢以脾虚为主，湿阻为次

因果关系

即证际之间呈现为因果关联，如气滞之于血瘀，湿之于痰，阳虚之于痰饮，气虚之于血虚，肝火或阴虚之于肝阳上亢等，均表现为前后的因果关系其实，临床有不少病理变化都处于中间环节，于前为果，于后为因，如咳嗽中的痰湿蕴肺，若从病变全程考量，其所经历的病理环节大致为:先天不足或饮食不节等损伤脾胃运化失职水湿停留聚而为痰痰贮于肺肺气上逆再如泄泻中的五更泄，其病机主要为肾阳虚衰，但病变全程则为:相关病因肾阳虚衰脾失温煦运化失职湿停下趋

复合证每由多病因或单一病因致病后发生演变所致多病因是指各病因的独立致病，其间没有或少有关联，各有所伤，各自致病此与复合病因有明显不同，复合病因是一种较固定的病因组合体，如风寒湿三气杂至，合而为痹也，其中的风寒湿即为复合病因这种病因组合体尽管与构成成分的本身有着密切关系，但又不是简单的叠加，从某种意义上说，它已成为一种新的病因，对某一病证的发生呈现为固定而独立的存在因而应予以整体看待，并充分考虑病因之间的轻重，主次或因果关系

复合证的辨治

就辨治的方法而言，复合证与单一证并无二致，即先辨证，弄清病变的病因，病位，病性等，得出证的结论，再确定相应的治疗方法，选择恰当的方药但由于复合证证际之间的关系不同，所处的病变背景有别，因而在辨治时还应注意以下几点

理清证际关系

治法确立的一般原则是法随证立，但由于复合证证际之间存在着不同类型的关系，因而治法应视情而定若证际之间为并列，主次关系时，既要做到全面兼顾，又要体现突出重点，如鼓胀的治疗，当辨明气滞，血瘀，水停的轻重，进而确定理气，化瘀，利水的主次若证际之间为因果关系时，则应分清标本，标本兼顾，如血瘀可因于气滞，痰阻，寒凝，气虚，阴虚而成，治疗时应以理气，化痰，散寒，益气，滋阴为本，以化瘀为标，再如心悸之水饮凌心，阳虚为本为因，水饮为标为果，因此治当温阳化饮兼而行之对证际关系治疗时总体应遵循的原则是:间者并行，甚者独行，缓则治其本，急则治其标

辨明病变环境

一个复合证，由于涉及的脏腑或所处的病理阶段不同，因而临床表现及诊断也会有所不同，如气滞血瘀见于胸部可致胸痹，而见于腹部则可发为积聚等这就要求对复合证的认识应放在具体病的环境下进行，对其辨治也应符合本病的总体治疗原则，如气滞血瘀之胸痹，治当疏肝理气，化瘀止痛，而气滞血瘀之积聚，治当在理气化瘀的同时，还应软坚散结再如湿热致病，因所处不同而引发多种病变，阳黄应清热利湿，利胆退黄，热淋应清热利湿通淋等

顾及脏腑关联

脏腑之间存在着千丝万缕的密切关系，因而各种病理变化也常常相互影响充分利用这种关联，对于复合证的治疗具有重要作用，如根据《难经·六十九难》虚者补其母，实者泻其子之意，可培土以生金，补火以生土等，根据气血关系，可补气以养血，根据脏腑关系，可通腑以安脏，根据整体关联，可上病下治，也可下病上治，等等

注意治疗层次

一些复杂病证同时可见多个病理变化，复合证可包含多个证型，对此确立治疗方案时不能面面俱到，以冀毕其功于一役，而如此方大药杂，实则往往难以取效较为适宜的方法是:理出治疗层次，划分治疗阶段，明确各自症结，逐一解决问题如许多老中医处理复杂病变的经验是，常常从脾胃入手，待后天得宜，稳固后再逐次展开，针对治疗如此看似舍近求远，但临床实践证实，此确为慢性杂病取效之捷径

复合证是临床的一种常态，其出现都有着复杂的背景，治疗对策应遵《内经》之旨:杂合以治，各得其所宜。